Мама Плюс: Физиологические особенности ребенка грудного возраста (от 1 месяца до 1 года)

Кожа

Многочисленные функции кожи, тесная физиологическая связь кожи с различными органами и системами делают ее своеобразным зеркалом, отражающим многие патологические процессы в организме ребенка.

Кожа ребенка состоит из эпидермы, дермы (собственно кожи) и гиподермы (подкожной клетчатки). Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму недоразвита, рыхла, вследствие чего при патологии эпидермис может отделяться от дермы пластами. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, связанное с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале ярко-розовый, затем нежно-розовый цвет.

Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых слабо развиты эластические, соединительнотканные и мышечные элементы. Последнее способствует быстрому распространению воспалительного процесса, трудности его ограничения.

Сальные железы у ребенка хорошо функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую первородную смазку, покрывающую его тело при рождении. У новорожденных и детей 1-го года жизни на коже лица заметны желтовато-белые точки — избыточное скопление секрета в кожных сальных железах. У детей предрасположенных к экссудативному диатезу, на щеках образуется тонкая, так называемая молочная корка, а на волосистой части головы — гнейс (жирная себорея).

Потовые железы у новорожденных сформированы, но в течение первых 3-4 месяцев жизни обнаруживается их некоторая функциональная недостаточность, что связано с несовершенством центра терморегуляции.

Волосы на голове новорожденных детей вполне развиты, но не имеют прочного стержня, сменяются несколько раз на 1-м году жизни. Кожа на спине и плечах покрыта пушком, более выраженным у недоношенных.

Брови и ресницы выражены слабо, рост их усиливается на 1-м году, а к 3-5 годам жизни они становятся как у взрослых людей.

Ногти обычно хорошо развиты и доходят до кончиков пальцев у доношенных новорожденных.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо — на животе, а в течение первых 6 месяцев жизни она интенсивно развивается на лице, конечностях, туловище. У детей раннего возраста подкожная жировая клетчатка содержит большее количество твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и меньше — жидкой олеиновой кислоты, что и обусловливает у детей 1-го года жизни наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной клетчатки. Состав подкожного жирового слоя у грудных детей близок по составу к жирам женского молока, поэтому они всасываются минуя переваривание, в желудочно-кишечном тракте ребенка. Подкожный жир в различных частях тела ребенка имеет разный состав. Этим обусловлено своеобразие распределения и порядок накопления или исчезновения жирового слоя при похудении. Так, накопление жира и отложение его происходит прежде всего на лице (комочки Биша, которые содержат особенно много твердых жирных кислот и потому придают упругость щечкам ребенка), потом на конечностях, туловище и затем на животе. Исчезает подкожная клетчатка в обратном порядке. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие у них скоплений бурой жировой ткани в задней шейной области, межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов, вокруг почек. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции, не связанного с мышечным сокращением.

Малым количеством жировой клетчатки объясняется смещаемость (изменение положения) внутренних органов у детей до 5-ти лет. Только к этому возрасту увеличивается количество жира в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве.

Функции кожи

Функции кожи многообразны, но главная из них — защитная. У детей грудного возраста эта функция выражена слабо, о чем свидетельствуют легкая ранимость кожи, частая инфицируемость (особенно при плохом уходе: мокрые, грязные пеленки). Это связано и с такими факторами, как недостаточная кератинизация рогового слоя, незрелость местного иммунитета и обильное кровоснабжение.

Дыхательная функция кожи у детей раннего возраста имеет большее значение, чем у взрослых. Кожа активно участвует в образовании ферментов, витаминов, биологически активных веществ. Капиллярная и артериальная кровь сосудов кожи насыщены кислородом гемоглобина. При сильном плаче и крике, натуживании артериальное насыщение кислородом падает.

Выделительная функция. На поверхность кожи открываются протоки сальных, потовых желез, через которые выделяются продукты жизнедеятельности организма.

Терморегулирующая функция кожи развита слабо из-за большой относительной поверхности тела, хорошо развитой сети сосудов, в результате чего ребенок может легко перегреваться и переохлаждаться.

Резорбционная (всасывательная) функция кожи у детей раннего возраста повышена. Это обусловлено тонкостью рогового слоя и богатым кровоснабжением кожи, в связи с чем следует осторожно применять лекарственные средства в мазях, кремах, пастах, так как накопление их может вызвать неблагоприятный эффект.

Меланинобразующая функция кожи. Цвет кожи ребенка определяется относительным содержанием в ней меланина (пигмента, придающего окраску коже), оксигемоглобина, восстановленного гемоглобина и каротина, толщиной рогового слоя, степенью кровоснабжения. Меланин является основным пигментом, от которого зависит цвет кожи, волос и глаз. Он выполняет функции фильтра, уменьшающего опасное воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей и таким образом предотвращающего острую реакцию на солнечные ожоги и хроническое воздействие лучевой энергии (излучение, исходящее от окружающих электрических приборов).

На коже находится многочисленное количество рецепторов, обеспечивающих
осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность.

Дыхание

Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомо-гистологического развития.

Нос ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа — хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания. Придаточные пазухи носа у детей до 1-го года развиты очень слабо или совсем отсутствуют. По мере того, как увеличиваются в размерах лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина носовых ходов, объем придаточных пазух носа. К 2 годам появляется лобная пазуха. Увеличивается в объеме гайморова полость. К 4 годам появляется нижний носовой ход. Этими особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит у детей 1-го года жизни. Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, в связи с этим детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже –10 градусов Цельсия. Пещеристая ткань хорошо развивается к 8-9 годам, этим объясняется относительная редкость кровотечений из носа у детей 1-го года жизни. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз. Проходя через нос, атмосферный воздух согревается, увлажняется и очищается. В полость носа выделяется 0,5-1,0 литр слизи в сутки. Каждые 10 минут в носоглотку проходит новый слой слизи, который содержит бактерицидные вещества (лизоцим, комплемент и др.), секреторный иммуноглобулин А.

Глотка у детей относительно узкая и имеет вертикальное направление, чем у взрослых. Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1-го года жизни. Поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у детей старшего возраста. Миндалины являются как бы фильтром для микробов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хронической инфекции.

Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже —цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых ( на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного — у взрослого). Гортань относительно длиннее и уже, хрящи мягкие, податливые. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовая щель у детей узкая. Голосовые связки у детей 1-го года короче, чем у старших, поэтому у них высокий голос. Указанные особенности гортани объясняют легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани. Большое значение имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка. Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, часто зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.

Трахея воронкообразной формы, просвет ее узок, стенки ее более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно — на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, частым трахеитам, ларинготрахеитам, трахеобронхитам. Трахея подвижна, поэтому смещается при одностороннем процессе (экссудат, опухоль).

Бронхи к рождению достаточно сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их хорошо кровоснабжена, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3-10 мм/мин, в бронхиолах медленнее — 2-3 мм/мин. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции (закупорки воздухпроводящих путей).

Легкие у новорожденного весят около 50 грамм, к 6 мес. масса их удваивается, к году утраивается, к 12 увеличивается в 10 раз, к 20 годам — в 20 раз. Легочные щели выражены слабо. У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Это объясняет легкое развитие эмфиземы при различных легочных заболеваниях. Слабое развитие эластической ткани, недостаточная экскурсия грудной клетки, узость бронхов, сниженный синтез сурфактанта (вещества, препятствующее слипанию альвеол легких) объясняют склонность детей раннего возраста к ателектазам (спадению) легочной ткани, особенно у недоношенных детей. Легко возникают ателектазы в задненижних отделах легких, так как эти отделы особенно плохо вентилируются в связи с тем, что ребенок почти все время лежит на спине, и легко возникает застой крови. Ацинусы (нижние, конечные отделы легких) недостаточно дифференцированы. В процессе развития на первом году жизни образуются альвеолярные ходы с типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1-го года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной поверхности. Количество крови, протекающее через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена, быстрому выздоравливанию в случае инфекции, а так же и быстрому распространению ее по всему организму.

Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом — 9. Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни находится как бы в состоянии вдоха и ее переднезадний размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания в этом возрасте. Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность грудной клетки и приводят к быстрому нарушению дыхания.

Сердечно-сосудистая система

При рождении ребенка легкие расправляются и наполняются кровью, фетальные кровеносные пути (аранциев и артериальные протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов) закрываются и постепенно зарастают. Принято считать, что закрытие артериального (боталлова) протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных (давление) факторов. Обычно к 6-й неделе жизни закрывается артериальный (боталлов) проток, к 2-3 месяцам — венозный (аранциев) проток, к 6-7 месяцам овальное окно в межпредсердной перегородке.

Сердце ребенка большое и составляет 0,8% от массы тела (около 22 граммов), а у взрослых — 0,4%. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 месяцам масса удваивается, к 3 годам — утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз.

У новорожденных особенно интенсивно снабжается кровью головной мозг и печень, относительно слабее — скелетные мышцы и почки. С возрастом увеличивается кровоток через скелетные мышцы и почки, а доля минутного объема крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается. Особенность кровоснабжения мозга детей раннего возраста определяется наличием родничков, сглаживающих колебания давления в полости черепа при плаче.

Форма сердца шарообразная. Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый — за край грудины. На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит поворот и смещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая — к краю грудины.

Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются увеличенным выбросом крови сердцем в одну минуту. Частота пульса детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса.

Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок. У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 миллиметров ртутного столба (мм. рт. ст.), к году оно увеличивается до 90 мм. рт. ст. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса.

Артериальное давление у детей измеряется тонометром, размер накладываемых манжеток зависит от возраста ребенка (ширина манжетки должна составлять примерно 2/3 окружности плеча).

Таким образом, относительно широкие отверстия сердца и просветы сосудов являются факторами, облегчающими движение крови у детей. Для детей первого года жизни характерны малый объем крови, выбрасываемый сердцем и высокая частота сердцебиений, а минутный объем крови на единицу массы тела относительно велик. Относительно большее количество крови и особенности энергетического обмена у детей заставляют сердце выполнять работу, относительно большую, чем работа сердца взрослого человека. Резервные же способности сердца в раннем возрасте ограничены из-за большей ригидности сердечной мышцы и короткой диастолы (время притока крови к сердцу), высокой частоты сердечных сокращений. «Преимуществом» детского сердца является отсутствие отрицательного воздействия на сердечную мышцу хронических и острых инфекций, различных интоксикаций.

Пищеварение

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых насыщенных жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых — околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4 месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл.) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует ее створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает расщепление белка казеина. Гиперсаливация в 3-4 месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция (РН) слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая — это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А (защитного белка), это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того, как ребенок начинает ходить, ось желудка становится ближе к вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30-35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Работа желудка у детей первых месяцев жизни замедленна, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 часа, коровье — 3-4 часа, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Аппендикулярный отросток может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Особенностью кишечника у детей является хорошее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Физиологической особенностью органов пищеварения у детей является так же слабое развитие малого и большого сальника, поэтому инфекционный процесс брюшной полости (например, аппендицит) часто ведет к разлитому перитониту. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста высокую всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Движение пищи. Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста так же имеет ряд особенностей. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных — от 4 до 18 часов, у более старших — около суток. При искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. Частота стула у грудных детей — от 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста — 1 раз в сутки. Кишечник на протяжении первого года заселяется микрофлорой. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании (кормление грудным молоком) преобладают бифидобактерии, молочные палочки, в меньшем количестве — кишечная палочка. Кал гомогенно кашицеобразный, светло-желтый с кисловатым запахом. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4% от массы тела. У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивно. Желчь нейтрализует пищевую кашицу, что делает возможной работу поджелудочного и кишечного секретов.

Таким образом, органы пищеварения у детей отличаются рядом физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов. У ребенка потребность в пище на первом году жизни относительно большая, чем у детей старшего возраста. Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты. Функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения и привести к отставанию физического развития.

Мочеобразование и выделение

Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Это происходит благодаря фильтрации воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом веществ в канальцевом аппарате почки. Почки выполняют важную внутрисекреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина Д (эргокальциферрол) в его активную форму.

Мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.

Мочевой пузырь у детей первого года жизни расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность выявления рефлекторной задержки. Объем мочевого пузыря новорожденного — до 50 мл, у годовалого ребенка — до 100-150 мл.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется до 3 лет и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина мочеиспускательного канала равна 1–1,5 см, а в 16 лет — 3-3,5 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. У девочек, вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу, возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в мочеиспускательный канал).

Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса мочеиспускания и навыков опрятности нужно начинать с 5-6 месячного возраста ( оптимальный возраст 12-18 месяцев). У детей до 3 летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей до 1-го месяца — 20-25 раз в сутки, у грудных детей — не менее 15 раз в сутки. Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года его можно рассчитать по формуле: 600 + 100 (x – 1), где x — число лет, 600 — суточный диурез годовалого ребенка.

Для выведения шлаков из организма детям первого года жизни требуется больше воды, чем взрослым (так как снижена способность почек к концентрированию мочи). Дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. При искусственном вскармливании почки работают с большим напряжением, т.к. резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению.

Хайбуллина Гарифа Муратовна